2019년 스마트안전분야 융합신제품 기술지원신청서								접수번호
회 사 명					사업자번호
기업구분		□ 중소기업 □ 중견기업 □ 대기업			기업형태	□ 개인기업 □ 법인기업
대표자명					홈페이지
주생산품					종업원수 (12월말기준)	17년 (종업원수)	명	18년 (종업원수)	명
매 출 액		17년 (매출액)	백만원	18년 (매출액)	백만원
주 소
담당자	성 명				부서/직위
	직통전화				휴대전화
	팩 스				E-Mail
NO	품명/시료명 (견적서 기준)				항목수 계 (품명/시료명별)	수수료 계 (VAT제외)		완료예정일 (19.00)
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합계	①항목 수수료 합계					원		※ 품명이 7개 이상일 경우 별지 작성하여 첨부 제출
	②전 처 리 비 합계					원
	③시 편 제 작 합계					원
	예 상 비 용 합계(VAT제외) (견적상 ①항목수수료계+②전처리비+③시편제작비)					원
제 출 서 류									확인
제출서류		① 스마트안전분야 기술지원신청서 1부							√
		② 견적서 사본 1부
		③ 개인정보수집·이용·제공 동의서(화성상공회의소) 1부
		④ 사업자등록증 사본 1부
		⑤ 지방세납세 증명서 1부
		⑥ 최근결산년도 재무제표 중 재무상태표, 손익계산서 각 1부
귀 기관의 “스마트안전분야 융합신제품 기술지원 사업”에 참여하고자 신청서를 제출하며 기재사항 및 첨부서류에 허위가 없음을 증명하고, 사실과 다를 경우 선정취소 및 참여제한 등의 조치에 이의가 없음을 확약합니다. 2019년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (인) 화성상공회의소 회장 귀하

개인정보 수집 · 이용 · 제공 동의서 (화성상공회의소)

본인과 관련하여 귀 기관이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는「개인정보보호법」등 관련 법률에 의거하여 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

￭ 수집·이용 목적

‐ 스마트안전분야 융합신제품 기업지원 사업 신청 및 안내, 업무 진행, 사업 홍보 등

￭ 개인정보 수집항목

‐ 신청서 : 업체명, 대표자명, 사업자등록번호, 주소, 주생산품, 신청기업 담당자 정보(성명, 부서/   직위, 휴대폰, 팩스, E-Mail), 고용현황 등

￭ 보유 및 이용 기간 : 5년

‐ 보유 및 이용기간이 경과한 제출서류는 파쇄

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 사업참여 관련 개인정보 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 사업신청 및 업무 진행이 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

￭ 제공받는 자 : 화성시, 화성상공회의소, 한국건설생활환경시험연구원(KCL)

￭ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

‐ 화성상공회의소, 한국건설생활환경시험연구원(KCL) : 접수 및 업무 진행, 사업 홍보 등

￭ 제공하는 개인정보 항목

‐ 화성시, 화성상공회의소, 한국건설생활환경시험연구원(KCL)

․ 신청서 : 업체명, 대표자명, 사업자등록번호, 주소, 주생산품, 신청기업 담당자 정보(성명, 부서/직위, 휴대폰, 팩스, e-mail), 고용현황 등

￭ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 10년

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 개인정보 수집․이용․제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 사업 참여 신청 및 업무 진행이 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

본인은 귀사가 사업 참여 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐
본인은 귀사가 스마트안전분야 융합신제품 기업지원 사업 안내 및 자료발송 등 홍보를 위해 본인의 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

년         월         일           성명 :                 (서명/인)

화성상공회의소 회장 귀하